Logo
NTG Intakeformulier Consult
Grote drukte — het kan langer duren

Door het grote aantal aanmeldingen kan het op dit moment langer duren voordat uw hulpvraag in behandeling wordt genomen. Heeft u al eerder een hulpvraag ingediend? Dien deze dan niet nogmaals in — uw aanmelding staat in de wachtrij en wordt zo snel mogelijk opgepakt.

Heeft u een vraag over uw lopende hulpvraag of wilt u informatie toevoegen aan uw dossier? Gebruik dan het contactformulier — dan komt uw bericht direct bij uw bestaande dossier terecht.

Contactgegevens
Voornaam
Achternaam
Email
Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag
Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in
Heeft u een e-mailadres ingevuld dat eindigt op @live, @outlook of @hotmail? Vergeet dan niet om info@ntg.nu aan uw adresboek toe te voegen en controleer uw map "Ongewenste emails".
Telefoonnummer
Gegevens patient
Naam cliënt
Adres
Postcode
Woonplaats
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Gewicht
Kg
BSN
Waar vind ik mijn BSN? Het BSN nummer wordt gevraagd, omdat dit een wettelijke plicht is. Meer informatie
Geen BSN/Buitenlander
Medische voorgeschiedenis Medicatielijst Indien u covid-vaccinaties heeft gehad: hoeveel? Omschrijving hulpvraag
Deel medicatie gegevens met eigen apotheek
Ik geef de voorkeur aan een Homeopatische behandeling
Reden voor uw hulpvraag
Second opinion
Profylactisch - niet ziek maar behoort tot ZEER HOGE risicogroep
Matig ziek normale urgentie
Zeer ziek hoge urgentie

Een moment geduld aub terwijl we uw verzoek verwerken

Uw sessie is verlopen

Deze pagina stond te lang open. Ververs de pagina om verder te gaan; eerder ingevulde gegevens kunnen daarbij verloren gaan.