Nederlands Telegeneeskundig Genootschap

NTG Intakeformulier Consult

Heeft u een vraag over uw lopende hulpvraag of wilt u informatie toevoegen aan uw dossier? Gebruik dan het contactformulier — dan komt uw bericht direct bij uw bestaande dossier terecht.

Grote drukte — het kan langer duren

Door het grote aantal aanmeldingen kan het op dit moment langer duren voordat uw hulpvraag in behandeling wordt genomen. De verwachte wachttijd is op dit moment ongeveer acht weken. Heeft u al eerder een hulpvraag ingediend? Dien deze dan niet nogmaals in — uw aanmelding staat in de wachtrij en wordt zo snel mogelijk opgepakt.

Contactgegevens

Vult u dit formulier in voor iemand anders, bijvoorbeeld een ouder of partner? Vul dan bij "Gegevens patiënt" de naam van de patiënt in, en hier uw eigen naam als contactpersoon.

Uw naam (alleen als u dit formulier voor een ander invult)

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in

Heeft u een e-mailadres ingevuld dat eindigt op @live, @outlook of @hotmail? Vergeet dan niet om info@ntg.nu aan uw adresboek toe te voegen en controleer uw map "Ongewenste emails".

Telefoonnummer

Gegevens patiënt

Voornaam patiënt

Achternaam patiënt

De naam van degene voor wie de hulpvraag is, ook als u het formulier voor een familielid invult.

Adres

Postcode

Woonplaats

Land

Alleen invullen als u niet in Nederland woont.

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Gewicht

BSN

Waar vind ik mijn BSN? Het BSN nummer wordt gevraagd, omdat dit een wettelijke plicht is. Meer informatie

Geen BSN/Buitenlander

Medische voorgeschiedenis

Medicatielijst

Indien u covid-vaccinaties heeft gehad: hoeveel?

Omschrijving hulpvraag

Deel medicatie gegevens met eigen apotheek

Ik geef de voorkeur aan een behandeling door een therapeut

Bijvoorbeeld homeopathie, natuurgeneeskunde of orthomoleculaire therapie, coaching en counselling bij chronische of onverklaarbare klachten, trauma- en emotiecoaching, of begeleiding bij hooggevoeligheid. Blijkt later toch een arts nodig, dan kan de therapeut die als mede-behandelaar toevoegen.

Is dit spoed?

Geen spoed

Spoed

Ik heb kennisgenomen van het privacy statement van het Nederlands Telegeneeskundig Genootschap

Een moment geduld aub terwijl we uw verzoek verwerken